ブロクの掲載場所変更のお知らせ

長年ブログをこのBloggerに掲載してまいりましたが、今後は東京ハートリズムクリニックのホームページ「院長ブログ」で更新してまいります。ますます発信回数を増やしていくつもりですので、今後共ご愛顧のほどよろしくお願いします。

リプル 心房粗動の新しい画期的マッピング方法

心房粗動という不整脈があります。心房の中に電気の通り道ができてしまい、そこをぐるぐると電気が回り続けることで不整脈が続いてしまいます。心房粗動を根本的に治療するためには、その電気的な回路を明らかにし、回路の一部にアブレーションカテーテルでブロックラインを作成しなければなりません。その回路は、比較的容易に分かる場合もありますが、心臓手術をした後に発症した心房粗動などは、心房の至る所に切開、縫合したあとや、元来の心臓弁膜症の時にできてしまったキズあとがあり、心房粗動の回路を明らかにするのが、非常に困難な場合があります。

そこで考え出されたのが、リプルというシステムです。イギリス人医師の発案で、天才的なひらめきによって作り出されました。

心臓の中の電気の流れは一様ではありません。一部の心筋では電気が流れるのに時間がかかります。従来のカルトシステムでは、一箇所の心筋には一つの興奮時間しか当てはめることしかできませんでした。しかし、心房粗動時には一箇所の心筋でゆっくりと電気が流れていきます。つまり複数の興奮時間を当てはめなければなりません。それは2次元のマップ上では表現ができなかったのです。それがカルトシステムの限界でした。リプルシステムは、一箇所の心筋の電気の流れを、バーの伸び縮みで表現したのです。それにより、心房粗動の回路の理解が非常に容易になりました。

現在では、この方法を使用すれば、いかに複雑な心房粗動でも回路が明らかにならないことはありません。 

アブレーションインデックス 推定焼灼深度

カテーテルアブレーションとは不整脈の原因となっている心筋を焼灼して、不整脈を治す治療方法です。心房細動アブレーションの焼灼部位は心房筋です。心房筋の厚さは1mm〜15mmで場所によって異なります。心筋を焼灼する際は、心筋の内側から外側まで（貫壁性）焼灼しなければなりません。なぜならば不整脈の原因は心筋壁の内側にあるのか外側にあるのかは分からないからです。

貫壁性に焼灼するために、どれくらいの力でカテーテルを心筋に押し付け、どれくらいの高周波の出力を使い、どの程度の時間高周波を流すかは、経験的に決めていました。しかし、実際にはその焼灼の程度（深さ）は目に見えるわけではないので、時には不十分な焼灼になって、不整脈を十分に治療できなかったり、逆に焼けすぎてしまい、心タンポナーデ（心臓の周囲に血液が漏れる合併症）をおこしたりしていました。

しかし、このたび、アブレーションインデックスといって、焼灼深度が推測可能なシステムができたのです。原理はこうです。焼灼深度を決定する因子で最も関与の大きい１）カテーテルを心筋に押し付ける力、２）高周波出力、３）高周波通電時間の３者のそれぞれを変えて直視下で動物の心筋を焼灼し、実際の焼灼深度を測定して、１）~３）の数字で焼灼深度を割り出す公式を作り出したのです。実際にこの公式が正しいかを動物実験で検証すると、推定焼灼深度と実際の焼灼深度はほとんど同じでした。対象となる心筋の厚さは、心腔内超音波エコーで測定可能です。

ここに来て、カルトシステムは私達の望むほとんど全てのものを創出したといっても過言ではないでしょう。当院はアブレーション専門施設なので、このシステムの正式発売の約半年前から使用開始していますが、治療確実性と安全性の向上、術時間の短縮につながっています。

アブレーションインデックス（推定焼灼深度）と実際の焼灼深度はほとんど一致しています。

Nakagawa H, et al. Heart Rhythm 2013;10:S481(abstr) 

心不全を伴った心房細動の治療はカテーテルアブレーションが良い

心房細動に対するカテーテルアブレーション治療の効果として新たな研究結果が発表されました。New England Journal of Medicineという臨床医学の中では最も権威のある医学雑誌で、信頼性が非常に高いものです。

研究内容は心臓が収縮する能力は心駆出率というもので表されます。例えば、100ccの血液を溜め込み、70ccの血液を送り出すことができたならば、心駆出率は70％となります。正常の心駆出率は55〜75％です。この心臓の収縮能力が低下し、少しの労作でも息切れを自覚する状態を心不全と言います。心不全になると多くの患者さん（50％以上）が経過中、心房細動を合併します。一旦、心房細動を合併すると、死亡率が約２倍に上昇します。心不全の患者さんに合併した心房細動をどのように治療するかということは、長い間問題になっていました。

心房細動を伴った心駆出率が35％以下の重症心不全の患者さんを、心房細動をアブレーションで治療する179人と、薬物治療を行う184人の2群に分けて、アブレーション治療と薬物治療の優劣を競い合いました。約３年の経過観察で、死亡もしくは心不全が悪くなり入院する患者さんの割合はアブレーション群で28.5％、薬物療法群で44.6％でした。つまり、アブレーション治療をすると、死亡、入院する可能性が薬物治療の60％に減少するということです。

以上の結果より、重症心不全に合併した心房細動の治療は、薬物療法よりも、アブレーション治療の方が良い結果を生み出すということです。

Marrouche N, et al. N Engl J Med 2018;378:417-27.

リプレイ 非肺静脈由来心房細動起源の同定方法が進歩しました

スポーツの世界では、肉眼での判定が難しい時や審判員の判定に異議がある時に、ビデオ判定が導入されてきています。このビデオ判定のことを英語でリプレイもしくはチャレンジと言いますが、アブレーションの世界でもカルトシステムがリプレイ機能を開発、導入しました。

この機能を使用すると、カテーテルが心臓の中で移動した際に捉えた電位とその時のカテーテルの空間的位置を、コンピューターがすべて記録し続けます。何か重要なイベントが起きると、その時に逆戻りし、その際の電位と場所を再表示（リプレイ）できるのです。

この機能は心房細動起源の場所を同定する際に極めて有効です。心房細動は始まる直前に、短時間で心房性期外収縮が頻回に出現することがあるのです。多くの場合その全てが、同一の心房細動起源から出現しています。今までのシステムでは、それらすべてを捉えることができても、その内の一つの興奮の電位と場所しか解析できませんでした。コンピューターの記憶容量より、ある一定時間しか逆戻りできなかったのです。しかし、この最先端技術のリプレイを使用すると、複数の心房性期外収縮すべての、カテーテルの電位と場所を再表示できます。これら全部を統合し解析すると、心房性期外収縮の場所、すなわち心房細動起源の場所が詳細に判定出来るというわけです。

また、その時捉えた複数の心房性期外収縮が、すべて同一のものであるかを確認するために、それぞれの興奮の伝播様式を見比べなければなりません。カルトシステムはリプレイ機能を導入すると同時に、解析画面を２つ（デュアルモニター）にしました。モニターが２つになることで、興奮様式が詳細に観察可能となり、解析が容易かつ正確になったのです。アブレーション技術がまた一つ前進し、非肺静脈由来心房細動起源治療の成功率が更に高まってきています。

東京ハートリズムクリニックの庭の花を植え替えました。１１月〜５月はパンジー、ビオラで私達の目と鼻を楽しましてくれましたが、６月〜１１月はベコニアです。赤、白、ピンクの３種類です。

Z縫合 術後の安静時間が大幅に短くなりました

マジンガーZは子供の頃、私のヒーローでした。格好良くてともかく強い。その主題歌は今でも諳んじることが出来るくらいです。フェアレディーZは私の学生時代、一世を風靡したスポーツカー。流線形が美しく、特に赤の車が好きでした。Z旗は、現在は横須賀に係留されている戦艦三笠が、往時、マストに掲げ、必死の覚悟をもってロシアのバルチック艦隊に向かっていきました。Ｚ（ゼット）には、アルファベットの最後の文字なので、これが最後、もう後が無いという意味が含まれ、強い決意を表す時に使われるようです。

カテーテルアブレーションの際は、太ももの太い静脈（大腿静脈）を通してカテーテルを心臓に持っていかなければなりません。その際、そこに直径３mm弱の穴が２、３箇所開いてしまいます。アブレーションが終わった後は、この穴を圧迫止血しますが、止血が完了するまでの６〜８時間、患者さんはベッド上で仰向けになったまま安静にしていなければなりませんでした。

この６〜８時間が辛い。同じ体勢でじっとしていると腰が痛くなります。腰に湿布を貼ったり、痛み止めを注射したりと色々な方法で対応してきました。私は今までアブレーション治療にまつわる諸問題、主に患者さんにとって苦痛なことを様々な工夫で解決してきました。しかし、この術後の安静時間だけは、止血という生体の自然な反応の結果を待たなければならないので、どうてしも短縮することが出来なかったのです。

しかし、解決方法があったのです。画期的な方法です。その名もZ縫合。太もものカテーテルを挿入した静脈の皮膚の部分をZ型に縫合すると圧迫止血が不要になるという研究報告が出たのです。当院でもこの方法を利用し、今では術後の安静時間が３時間に短縮され、５時間後にはベッド上フリー（ベッド上にいるならばどういう体勢を取っても良い）にまでなるようになりました。Z縫合がアブレーション治療の「長時間の安静時間」という問題の最後の切り札になってくると思います。

マジンガーZとZ縫合　
参考文献　

Europace (2016) 18, 1545–1550

たばこと心房細動

心房細動の患者さんの診察中に、夫の喫煙を止めさせたい奥様から、「たばこは心房細動の原因にならないのですか？」と良く質問されます。

「たばこと心房細動」その両者の関係を調べた疫学的研究が６つあります。その内２つの研究は両者に関係はないとしていますが、他の４つの研究は、喫煙は心房細動の危険因子であると指摘しています。喫煙により１．５倍心房細動を引き起こしやすくなるようです。

実験ではニコチンにより心筋に線維化が起こることも判明しました。線維化した心筋では電気がスムーズに流れなくなり、一旦始まった心房細動が続きやすくなってしまいます。これは持続性心房細動のメカニズムの一つの心房細動基質という状態です。

禁煙することで、心房細動の発症率は非喫煙者と同等になることも明らかにされています。喫煙者は平均で１０年寿命は短くなりますが、３０歳、４０歳、５０歳、６０歳で禁煙すると、それぞれ、１０年、９年、６年、３年、寿命を稼ぐことができます。できるだけ早期に禁煙することが重要です。

東京ハートリズムクリニックから西の方を見た風景です。
この中に小さいのですが、私の大好きな以前登ったところが写っています。

３２０列CTで分かること

当院では、造影剤アレルギーがなく、腎臓の機能も問題が無い方は、アブレーションを実施する前に、心臓造影CTを行っています。CTは東芝社製のAquilion ONEです。この機器は３２０列の検出器が０．３５秒で体の周りを１回転し、一度に１６ｃｍ幅のものが撮影できます。心臓の大きさは、ほとんどの人で１６ｃｍ以下ですので、１回転ですべて撮影可能です。

心臓造影CTの検査目的は、１）心臓の解剖の把握、２）左心耳に血栓がないことの確認、３）冠動脈の性状の確認です。

心臓の解剖を把握すると、それはそのまま、アブレーションの焼灼の際に役に立ちます。左心耳に血栓がないことを確認することはアブレーション前には必須です。CTを実施することで、評判の悪い経食道心エコーも省くことができます。また、冠動脈に狭窄（狭心症）があると、アブレーション手術に支障を来すことがあります。

下記の画像は当院で撮影されたものですが、冠動脈、心房、左心耳等が極めて明瞭に描画されています。このような術前情報は、手術の際にとても役にたちます。

左：冠動脈が小さい枝まで描出されています。中央：左心房を後ろから見たところ、４本の肺静脈の解剖が明らかです。右：左心耳に造影剤が末端まで流れ込み、血栓は認められません。

名刀正宗にさらに磨きがかかりました。

東京ハートリズムクリニックを開院して１ヶ月半が経過し、スタッフも仕事に慣れ、院内業務もスムーズに流れ始めました。９月の最終週から、アブレーションも開始し、今日の段階で、１７人の患者さんの手術が無事終了しています。

以前、先端に５６個の冷却水の噴射孔がある切れ味するどい名刀正宗をご紹介しました。名前はサラウンドフローと言います。しかし、先端に精巧な細工を施す必要があったため、カテーテル先端にかかっている圧を感知するセンサーを取り付けることが技術的に難しかったのです。

しかし、ようやく、５６穴でなおかつ圧センサーも付いているアブレーションカテーテルが開発されました。スマートタッチ・サラウンドフローと言います。当院でも今週から使い始めました。印象は「素晴らしい切れ味の刀」です。包丁でもハサミでもそうですが、切れ味が悪いと、無駄に力をかける必要があり、なおかつ、切れた部分も見た目が綺麗でありません。アブレーションカテーテルもそうです。切れ味が良いと、無駄な力（押す力と電流出力）をかけずに済み、焼灼部分も境界が明瞭ですので、こちらのデザイン通りに治療できます。

軽い力で焼灼できるので、安全性も高まります。また、アブレーションに伴う無症候性脳梗塞合併頻度も６穴よりも５６穴の方がかなり少ないのです。カテーテルアブレーションの効果、安全性はさらに向上してきています。

アブレーションカテーテルの先端に細かい穴があり、その手前に圧センサーがついています。以前の６穴のものと比べていただければ、その穴の多さは一目瞭然です。

東京ハートリズムクリニック

私、桑原大志は横須賀共済病院を平成２８年７月末日に退職し、東京都世田谷区に有床診療所を開設しました。

診療所の名称は「東京ハートリズムクリニック」で、不整脈診療に特化したクリニックです。

横須賀共済病院時代は、師匠の高橋淳先生を始めたくさんの方々にお世話になりました。横須賀で培った技術を、世田谷の地で十二分に発揮したいと思っています。

このブログは今後も継続していきます。

東京ハートリズムクリニック　玄関です

クライオアブレーションか高周波アブレーションか？ 大規模臨床試験の結果

クライオバルーンアブレーションと高周波カテーテルアブレーションの、心房細動の治療成績を比較する無作為試験が、ヨーロッパで行われました。非常に質の高い、しっかりとした試験です。

結果は両者とも治療成績は同じでした。発作性心房細動患者にアブレーションを実施し、1年後に洞調律（正常の脈拍）を維持出来た人は、どちらの方法を用いても６５％です（下グラフ）。

「６５％とは低い成功率」だと思われるかもしれません。
これは、どちらの治療方法を用いようが、肺静脈隔離術しか行っていないからだと思われます。よってこの試験は、２つの治療方法の「心房細動の治療効果」を比較するのではなく、「肺静脈隔離ができたかどうか」を比較する試験と言えます。

心房細動の８５％は、肺静脈から起こりますが、１５％は肺静脈以外のところからも発生します。後者の患者さんは、そこを治療（各個撃破）しないと、心房細動は治りません。これは、高周波カテーテルアブレーションを使用しないと出来ません。

この各個撃破の治療を行うには、相応の技術が必要です。故に、技量の高い術者が施行するならば、高周波カテーテルアブレーションを使用した方が、心房細動の治癒率は高いと思います。

それと、患者さんには関係のないことかもしれませんが、クライオバルーンアブレーションばかりしていると、後継者が育ちません。高周波カテーテルを用いて、肺静脈隔離術ができないような医師が、肺静脈以外の心房細動起源を治療できるとは思えません。

縦軸は心房細動が再発した人の割合、横軸はアブレーション後の日数です。RFCが高周波カテーテルアブレーションのことで、Cryoballoonとはクライオバルーのことです。

参考文献N Engl J Med 2016; 374:2235-2245

クライオバルーンかホットバルーンか？

今年、ホットバルンアブレーションの認可がおりました。葉山ハートセンターの佐竹先生が、それこそ、心血を注いで開発されたものです。横須賀共済病院は、発売前からこのホットバルーンアブレーションの治験に参加し、私もたくさんの使用経験があります。

基本的な原理はクライオバルーンと同様で、心房細動起源の巣窟である肺静脈隔離を行います。クライオバルーンには液体窒素を入れますが、ホットバルーンは、造影剤と生理食塩水を入れて、それを温めて使用します。バルーンの温度は約８０℃に上昇し、接触した心筋が温熱壊死します。

　

日本で行われた治験では、発作性心房細動患者さんに対して、ホットバルーンアブレーションを行うと、手術２５０日後に、心房細動が再発せず、正常脈拍を維持できる人は約６０％です。主な合併症は肺静脈狭窄で、５％の患者さんに発症しています。クライオバルーンの肺静脈狭窄の頻度は、これより少ないのですが、横隔膜麻痺はクライオバルーンアブレーションの方が多くなります。

なお、クライオバルーンは大きさが一定ですが、ホットバルーンは入れる液体の量とバルーンを押す力により、大きさを自由に変形させることができます。肺静脈の直径や形は、個人により様々ですので、これは、ホットバルーンの優れた点です。この優越点を十分に活用すると、肺静脈隔離以外に、左心房の後壁も治療できる可能性があります。左心房の後壁は、心房細動起源が多く存在する場所です。将来性のある、治療機器です。

ホットバルーンの利点は、バルーンの形を自由に変えることが出来ることです。上の写真は、ホットバルーンの形を変えて、左心房の後壁を隔離している様子です。
出典　J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;12:1298-306　

競馬と心房細動 ー大きい心臓は心房細動になりやすいー

心房細動中の心臓内の電気的興奮状態はカオス（混沌）と表現されます。簡単に言うと、心房細動中は、「無茶苦茶」「てんでバラバラ」に電気が心房内で興奮しているということです。

例えると、学校の昼休みに、運動場で子供たちが自由気ままに遊び回るようなものです。全体としての統制は全くとれていない。しかし、動き回るためには、ある程度の広さの運動場が必要です。運動場がたたみ一畳ほどの大きさしかなければ、動きまわりようがありません。

心房細動も同じです。電気が心房の中を自由勝手に動き回るためには、ある程度の広さの心房が必要となります。日本人よりも西洋人の方が、体も大きく、心臓も大きいので、心房細動になりやすい。

馬の心臓も大きい。競走馬ならば、激しい運動もします。競走馬保健衛生年報によると、毎年１０〜５０頭の馬が、心房細動と診断されています。その内レース中に発症している馬は２０〜２５頭です。競馬中に、突然失速する馬がいますが、その原因のほとんどは、発作性心房細動を発症したことだそうです。

私はブラタモリの大ファンです。ついに、ブラタモリが横須賀にやって来ました。6月18日、放送予定です。皆さん見て下さいね。

震災時の経験 シャープ空気清浄機

この時期になると病院でこのアナウンスが頻繁に流れてきます。
「インフルエンザが流行しています。手洗いを励行し、咳をされている方はマスクの着用をお願いいたします。」２０１１年３月末、福島県相馬郡新地町の震災避難所でも同じようにインフルエンザが蔓延していました。その時、医療ボランティとして、彼の地に滞在していたのです。

学校の教室が避難所として使われています。教室毎にインフルエンザの感染者数を調べていました。すると、幾つかの教室は、感染者が全くいないか、極端に少ないのです。実際にその一つの部屋に行ってみると、避難所特有の埃っぽさや独特の匂いがありません。それらの部屋にはある一つの共通した”もの”が置かれていたのです。それはどでかいシャープのプラズマイオン空気清浄機でした。

ちょうど同じ時期に、感染症学会雑誌に、国立病院機構仙台医療センターの 西村 秀一先生が、「各種空気清浄機を比べたところ、ヘパフィルター付きの空気清浄機（三菱電機製 MA-83D，MA-51D，シャープ社製 KC-Z80）が高いウイルス除去能力をもっている」と報告されていました。

それまで、空気清浄機などは正直に言うと全く信じていませんでしたが、その避難所での経験と上記論文を読んでからは、自宅や知人、親戚宅にはシャープ製空気清浄機がゴロゴロしています。

空気清浄機　とても良い物を作るシャープなのに、経営が厳しいと聞きます。頑張れ。

高血圧治療について 薬を飲む前にまずやるべきこと 野菜を食べよう

血圧が高い人に、しっかりと食べて欲しいものがあります。それは野菜です。

野菜にはカリウムが多く含まれています。野菜を摂って血液中のカリウム濃度が上昇すると、体は細胞の中にカリウムを取り込みます。その際、カリウムの交換として細胞内のナトリウムが血液中に放出されるのです。血液中のナトリウムが増えると、腎臓でのナトリムの再吸収が抑制されて、尿中へのナトリウムの放出と共に利尿がつき血圧が下がるのです。特に食塩感受性高血圧の人ほどこの野菜の降圧効果は明らかです。

また、野菜は食事の最初に食べてしまうことをお勧めします。野菜だけ完食してしまうのです。主食の糖質によって引き起こる過剰な血糖上昇を抑制し、ダイエット効果もあります。カリウムが多く含まれ、スーパーでよく売られて、なおかつ、満腹感の大きい野菜は、トマト、カリフラワー、キャベツなどです。

私も朝夕に山盛りのサラダを食べています。濃厚な高血圧家系の一員ですが、正常血圧を維持できています。尚、腎臓が悪い患者さんやワルファリン内服中の患者さんは、野菜の摂取を制限する必要がありますのでご注意ください。

野菜を切るのが面倒な人でも大丈夫です。
今は本当に良い時代、コンビニでカットキャベツもミニトマトも安くで売られています。

高血圧治療について 薬を飲む前にまずやるべきこと 減塩について

我々の施設で診療している心房細動患者さんの実に６割は高血圧を合併しています。高血圧は心房細動の３大原因の一つの心臓病の中に分類されるので、高血圧を治療することは、心房細動の発症予防、もしくはアブレーション後の再発予防につながります。

高血圧を認めたならば、薬を飲む前にまずやらなければならないことがあります。それは減塩です。日本人の約半数は食塩感受性です。食塩感受性とは、摂った塩分を尿に排出せずに、体の中にため込む性質です。この性質を持った人は、血液中の高くなった塩分濃度を下げるために、飲水量は増えますが、尿量は減少します。結果的に体の総水分量は増加するのですが、それを収納する血管の容積は変わらないので、血圧が上昇するのです。

日本人の平均食塩摂取量は１０g／日で、摂取塩分の９割は、しょうゆと味噌の食物加工品由来です。自分が一日どの程度の食塩を摂取しているのかは、尿検査で推定可能です。尿中のNa/Cr比を測定し計算します。一般の病院でできる検査ですので、現在の自分の状態をご存知になりたい方は、かかりつけ医に相談されると良いでしょう。

また、食物にどの程度の塩分が入っているのか。とても便利なツールがあります。汁物であれば、その食事に含まれる塩分量を計測できる塩分計です。患者さんのお一人が紹介してくれました。塩を余り使わなくても、ダシを上手く使うことでおいしく料理をつくることができると言われていました。

高血圧治療で薬以外の方法でどの程度血圧が下がるかを示したグラフです。減塩、DASH食（野菜、果物）の摂取、減量、運動、節酒が重要です。出典　高血圧治療ガイドライン　2014。

心房細動のメカニズム

正常に脈拍が打つとき、心臓の中で電気刺激を出す司令塔は、右心房の洞結節という部分です。そこは１分間に５０〜１００回の頻度で規則正しく興奮しています。

心房細動の３大原因は加齢、心臓病、飲酒です。それによって心臓にストレスがかかると、心房に傷ができてしまい、その傷が心房細動起源になるのです。この起源は１分間に５００〜６００回という高頻度で興奮します。洞結節よりこの心房細動起源の興奮頻度が早いので、心房の興奮は心房細動起源に支配されてしまうのです。

心房は全体としては、この早い興奮についていけず、心房の各所が無秩序に、統制なく、てんでバラバラに電気興奮します。しかし、心房と心室の間にある房室結節という部分は、ゆっくりとしか興奮できないので、心房の高頻度興奮の一部分だけを心室に伝えます。そのために、心室は心房細動のときでも、５０〜２００回／分程度の興奮でおさまるのです。もし、この房室結節がなければ、心房細動時は心室も高頻度に興奮し、容易に心室細動になることでしょう。実際、非常に稀ですが、房室結節の伝導能力が良すぎると、心房細動から心室細動に移行する人もいるくらいです。

心房細動の治療とは、薬もしくはカテーテルで、この心房細動起源を、抑制、もしくは焼灼することに他なりません。

心房細動のメカニズム

あるお坊さんの死

今年最後のブログです。「愛媛県立新居浜病院　救命救急センター」で私は働いていました。平成１３年〜１４年だったと思います。その晩私は、同センターの当直医でした。

年配の男性が救急車で運ばれて来ました。主訴は胸痛。型のごとく、胸部レントゲン写真を撮り、心電図検査、血液検査を実施します。結果は心筋梗塞でした。カルテにはすでに２回の心筋梗塞を患っていると書かれています。心臓を栄養する血管は３本です。２回の心筋梗塞の既往とは、３本の内２本は閉塞しているということです。その時の検査結果は残る１本の血管が詰まったことを意味していました。

私はすぐに医療スタッフを招集し、緊急カテーテル検査を実施し、冠動脈形成術を施行しなければなりませんでした。しかし、限界というものもあります。胸痛を発症し、もうすでに時間も経っており、血圧も７０mmHgを切っています。緊急でスタッフを招集しても、実際に閉塞した血管が再開通するのに２時間はかかります。「間に合わない」と直感しました。

その人はお坊さんでした。カルテにそう記載されていたのです。お坊さんは私の顔を見ながら、「助かりますか？」と訪ねたのです。私は正直に「おそらく、助かりません」と答えました。その人は「有難うございます。すみませんが、家族を呼んでもらえませんか」とお願いしてきたのです。

CCUのカーテンの中で、お坊さんは家族と話をしています。会話の内容は聞こえてきません。ただ、幸せそうなお坊さんの顔と、涙で眼を腫らした家族の顔が見えるだけです。３０分もしなかったと思います。お坊さんは、家族に見守られながら、まさに眠るように亡くなられました。

翌日、その人の主治医で私の上司に叱責されました。「どうして、緊急招集をかけなかったのだ」と。私は何も答える事ができませんでした。その晩は「救命するだけが医師の仕事ではない、無理だと思えば、出来るだけ幸せな最期を迎えることができるようにするのも医師の役割だ」と感じていました。しかし、緊急招集をかけていたら、助けることができたかもしれない。今でも分かりません、あの晩私がとった行動は、正しかったのか、間違っていたのか。

心房細動発作時の頓服薬の飲み方

心房細動の発作頻度は人により様々です。少ない人は、１年に１回、多い人は、ほぼ連日。発作頻度により、治療方針も変わってきます。１年に１回、数分から数時間の発作しかないのに、合併症が起きる可能性のあるアブレーション治療を受けるか？ほとんどの人は「No！」です。

こういう発作頻度が少なく、発作時間も比較的短い人に対する心房細動の治療のひとつとして、「pill in the pocket」というのがあります。直訳すると、「丸薬をポケットに」です。つまり、発作が起きたときだけ、その発作を抑える薬を内服（頓服）する方法です。

この頓服療法では、薬物血中濃度を一気に有効濃度まで高めないと、発作は止まりません。なので、これらの薬の１回内服量の２〜３倍の量を一度に内服するのです。そうすると、１時間程度で薬物血中濃度が高まり、心房細動発作が停止します。

しかし、この方法にもその内限界が来ます。次第に薬の効き目が悪くなってくるのです。原因は、薬に対する耐性がついてくるのではなく、心房細動起源の暴れやすさが次第に増し、薬では手がつけられない様になってくるためです。

頓服に使用される、代表的な抗不整脈薬を示します。ピルジカイニドは主に腎臓から排出されるので、腎臓の機能が悪い人は内服不可です。

心房細動の隠れた原因 甲状腺機能亢進症

甲状腺とは頸部の前についている、内分泌器官で、全身の細胞の活動を活発化させるホルモンを産生します。

この甲状腺の働きが異常に活発化し、血液中の甲状腺ホルモンの値が上昇した状態が、甲状腺機能亢進症という病気です。この病気になると、甲状腺腫大（甲状腺が腫れる）、眼球突出、頻脈、発汗、振戦（手が震える）等の症状を来します。

この頻脈の一つとして、心房細動があります。私たち医師は、心房細動患者を初めて診察した際には、血液検査でこの甲状腺ホルモンの検査を実施します。甲状腺機能亢進症に伴う心房細動であれば、まずは甲状腺機能亢進症の治療を行わないと心房細動は治らないからです。

しかしながら、実際には、甲状腺機能亢進症の治療を行い、甲状腺ホルモンが正常化しても、心房細動はそのまま残存し、慢性化することがあります。その場合、カテーテルアブレーションが有効な治療手段となります。いままで、そのような患者さん１０人以上に対してアブレーションを行い、そのほとんどで治療は成功しています。

鎌倉由比ガ浜です。天気が良いと、湘南海岸をミニバイクでツーリングします。暖冬のせいか、由比ヶ浜海岸は通年より、多くのサーファーで賑わっています。