アブレーション翌朝の苦悶 男性ならではの苦痛 「この痛みをどうにかしてくれ」

ほとんどは男性患者さんの話です。カテーテル室に入って来る際に、お尻を後ろに引きずりながら、内股で入って来る方がいます。尿道に挿入されたバルンカテーテルを不快に感じているのです。「おしっこが出そうな気がしてしょうがない」としきりに訴えます。翌日には、「排尿すると激痛がありつらい」と続きます。尿道の大きさとバルンカテーテルの太さが合わなかったために、尿道を少し傷つけてしまったのです。

尿量に比較して、点滴の量が多すぎると、肺に水がたまる心不全になってしまうので、術中には尿量を正確に把握したい。また、寝たまま、排尿するのは困難だろう。それらが尿道バルンカテーテルを挿入する理由です。

しかし、手術といっても僅か２〜３時間程度。それほど厳密な尿量の測定が必要か？と疑問に思い、尿道バルンカテーテルなしで、１００人の患者さんに心房細動アブレーションを実施してみました。結果は、「尿量が測定できずに、心不全症状を来した人は０、排尿したいが、出来ずに細い尿道カテーテルが必要だった人は２人、術中に尿漏れがあった人は２人、残りは、術後、仰向けでも尿瓶に何の問題もなく排尿できたか、立位をとれるまで排尿感がなかった」でした。術中の尿漏れは、術中に、尿瓶を当てておくことで、対応できそうです。

心房細動アブレーション中の「尿道バルンカテーテル留置の必要性」は、半ば常識の様に思われていましたが、これは医療者の思い込みであることが判明しました。時には、特に患者さんが嫌がっている際には「常識を疑う」ことが重要です。

今年も行きました。真冬の名寄市立総合病院への出張アブレーション。翌日に、「雪質日本一」と誉高いピヤシリスキー場へ。雪はまさにさらさら。青空とのコントラスが映える樹氷が美しい。

「あの検査をやるなら、アブレーションは受けたくない」 手術前の経食道エコーは本当に必要か？

「あの検査を手術前にやるなら、アブレーションは受けたくない。」と多くの患者さんが訴える検査があります。それは、経食道エコー検査です。心房細動患者さんには、左心房の左心耳というところに、血栓がついていることがあります。そのような状態で、アブレーションを実施すると、カテーテルでその血栓を飛ばしてしまい、手術中に脳梗塞を合併する可能性が高い。故に、予めそこに血栓があるかないか確認しておく必要があります。

左心耳といのは、心臓との間に何の障害物もない食道から観察すると、極めて美しく描出できます。しかし、その経食道エコーは、エコーの先端にカメラがついていないために、食道に挿入する際に、患者さんの「嚥下運動」の協力が必要です。つまり、人差し指の太さほどの管を飲み込んでもらわなければならないのです。これが苦痛なのです。数％の患者さんはどうしても飲み込めなくて、検査がキャンセルになることもあります。

そこで「奥の手」があるのです。それは”胸部造影CT”です。造影剤を注射した後に、タイミングを見計らって胸部のCTを撮影します。造影剤がしっかりと左心耳に流入していれば、血栓はないと診断できます。反対に、左心耳に造影剤が流入せずに、欠損像があれば、血栓がついているか、もしくは左心耳への血液流入速度が遅いことが考えられます。経食道エコー検査は、そのような患者さんに限定して実施すれば良いのです。実際に、そのような所見が得られるのは、全体の約1割です。その1割の4人に1人は、経食道エコー検査で血栓が見つかります。

造影CTを実施しなけらばならないので、コスト、造影剤アレルギー、放射線被ばくの問題が生じます。しかし、そのぶん経食道エコー検査の件数が全体として減少し、患者さんの嚥下の負担はなくなり、また造影CTで得られた画像はそのまま、アブレーションに利用できるというメリットが生まれます。それらすべてを考慮すると、有望な検査の一つと思われます。

黄色矢印で示した部位が左心耳です。この患者さんは造影剤が十分左心耳の中に流入しています。欠損像はなし、つまり、血栓はないと診断しても構いません。画像は当院データ。

参考文献

MartinezMW et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:69–76. 

ジキタリス

下に示す花はジギタリスという花です。猛毒をもっており、取扱いには、注意が必要です。福島の山中にある旅館で栽培されているのを偶然見つけ、写真に収めました。猛毒ですが心房細動の治療薬として用いられています。

ジギタリスは、心筋の収縮力を増加させ、心不全症状を改善させます。しかしながら、生命予後を改善させることはありません。心不全を伴った頻脈性心房細動に特に有用で、心房細動が止まることはありませんが、心拍数が遅くなり、心不全症状が軽快します。

  

副作用は食欲不振や黄視(世界が黄色く見える)等で、画家のゴッホの絵が黄色いのはジギタリス中毒だったためではないかと言われています。

「猛毒を持った花も、さじ加減によっては、病気を治すことが出来る。」医学研究は本当に面白い。

台湾講演

台湾に行って来ました。日本ライフライン株式会社の「BeeAT」という除細動機能付きのマッピングカテーテルの宣伝を兼ねた講演です。この製品の日本での治験を担当し、日本国内の承認を得る際に、厚生労働省に足を運んで、この製品の良さを説明した経緯から、私が台湾に伺いました。心房細動アブレーション時には、心房細動を止めるために、何回も電気的除細動が必要ですが、この製品は心臓の中で機能するために、低いエネルギーで除細動が可能であり、心臓への負担が少なくとても良いカテーテルです。

会場には台湾の医師が２０名ほど集まっていました。このカテーテルを用いて心房細動アブレーションを実施することで、治療成績が向上したという私の研究を発表しました。みなさん純粋で、優秀で、情熱的な医師ばかりであり、発表の後は、沢山の質問を受けました。彼らの英語の能力は極めて高く、台湾の医学教育水準の高さが容易に想像できました。

 

講演後の、懇親会で、台湾の「国の事情」を話してくれました。「台湾は国際的に国として認められていない。だから、医師である我々が必死に頑張って良い研究をして、国際的に貢献し、世界に認めてもらいたい」と。

仕事のモチベーションが違うのです。「国のために研究する」という。涙が出そうになりました。それに比べて、我々日本人は何と恵まれた環境にいることか。ぬるま湯に浸かっているようなもの。今より更に、研鑽して不整脈研究を続け、多くの人が喜んでくれる仕事をしなければならないと、決意をあらたにしました。

千と千尋の神隠しの湯婆婆の屋敷のモデルになった

「九份」の

「阿妹茶酒館」に行ってきました。

 

よつば循環器科クリニック

四国、松山は私の故郷です。松山空港から市内に至る、緑の多い幹線通り沿いに、「よつば循環器科クリニック」という１９床のクリニックがあります。私が研修医の頃に厳しく指導して頂いた阿部充伯先生が院長で、彼は心臓血管治療分野において、国内屈指のドクターです。

ここは全国でも珍しく、循環器内科と心臓血管外科を兼ね備えたクリニックです。通常１９床以下のクリニックでは、設備投資が莫大にかかる心臓血管外科までは、手が回らないのが実情です。しかし、このクリニックでは非常に優れた横山雄一郎心臓外科医師が常駐しており、彼の師匠の佐藤 晴瑞先生とともに、心臓手術を積極的にこなされています。

実は、私は、院長の阿部先生に呼ばれて、このクリニックに、１～２ヶ月に１度、カテーテルアブレーション治療を実施しに来ているのです。この度１２月に、これまた採算を度外視して最先端の不整脈治療が行える「カルト３」という器械を購入して頂きました。このクリニックには、麻酔科医もいますので、アブレーション治療を全身麻酔で行えます。麻酔科医が行う全身麻酔は、筋弛緩剤を使用しますので、術中に患者さんの体動が完全に収まり、アブレーション治療が非常にやりやすくなり、成功率の上昇や、合併症の低減が見込めるのです。勿論、患者さんにとっても楽な治療になります。また、アブレーション中は、心臓外科医が横に待機して頂いていますので、心外膜アプローチという、心臓の外側から実施する、侵襲度の高い不整脈治療をすることも可能なのです。

小さいクリニックですが、通常の循環器治療はもちろんのこと、不整脈治療に関しては、このクリニックでほぼなんでも実施可能です。近隣で不整脈でお困りの方は、ご相談されてみてください。

そぼ降る雨の日のよつば循環器科クリニック正面玄関です。

入院費概算

このブログでも紹介していますが、カテーテルアブレーション治療や、植え込み型ペースメーカー、除細動器治療の領域には、次々に新しい技術が導入されています。

以前は、ペースメーカーや、除細動器を一旦植え込むと、その患者さんはその後、MRI検査は受けられなくなっていましたが、最近では、MRI検査対応の機器が普通になってきました。企業が心血を注いて、より良いものを作り上げいるのだと思います。研究費用も莫大になっているのでしょう。

故に、一般に、新しい医療機器は高額になってしまいます。当院で実施しているカテーテルアブレーション治療や、ペースメーカー植え込み術にかかる医療費を下に示します。

多くの場合、高額療養費制度が適応されます。そのため、患者さんの実質的な負担は１０～２０万円ですが、それ以外は、国が負担しており、膨大な医療費の原因となっています。病院はできるだけ医療費を低く抑えるように、自助努力はしていますが、質の高い医療を提供するためには、どうしても高額な医療材料を購入せざるを得ない場合もあります。頭の痛い問題です。



高額療養費制度については、厚労省のホームページで、詳しく説明されています。

ペンタレイ

久しぶりに良いカテーテルが開発されました。名前はペンタレイといいます。ペンタというのは、「５」という意味で、中心から５本のスプラインが伸びており、一つ一つのスプラインに４つの電極がついています。

このマッピングカテーテルは、１本１本のスプラインが細くて非常に柔らかいので、心筋のどんな小さな空間にでも入り込むことができます。なおかつスプラインは、盲端になっているので、心室の腱索に引っかかることがなく、心房と心室の境界部分の弁輪というところも、安全にマッピングできるのです。

今までカテーテルを自由に持っていけなかったところを、簡単に素早く、検索できるようになりました。

このカテーテルを早速使用し始めています。今までのカテーテルならば、非常に時間がかかった、もしくは分からなかったかもしれない心房細動の起源部位が同定できています。さらに、治療成績の向上が期待されます。

写真の中央にある、ヒトデのような形をしたカテーテルがペンタレイです。