心房細動の３大原因 加齢、心臓病、アルコール

心房細動の３大原因は、１）加齢、２）心臓病、３）アルコールです。

下の表は、アメリカ合衆国と日本の疫学的調査により判明した、心房細動の危険因子です。細かいところは多少異なりますが、この２つに共通することは１）加齢、２）心臓病（高血圧、弁膜症、心筋梗塞、心筋症）３）飲酒です。

また、この３つに共通することは、心臓にストレスがかかった状態だということです。１）加齢とは老化現象のことであり、老化すると心臓が疲弊します。２）心臓病では心臓に直接ストレスがかかり、３）アルコールは量が過ぎると、アルコールの心毒性により、心臓にストレスがかかります。

歳をとるのは避けられません。しかし、多くの心臓病と過剰飲酒に関しては、生活習慣を改善することで、コントロール可能です。そういう意味においては、心房細動も生活習慣病の1つと言えるのかもしれません。

左はアメリカ合衆国のフラミンガム研究、右が日本の久山町第２集団研究です。

心房細動と心筋梗塞

心筋梗塞は心房細動の原因になります。では逆に心房細動は心筋梗塞の原因になるのか？その回答を示す研究結果が最近発表になりました。

23928人を、約７年間経過観察したところ、６４８人が経過中に心筋梗塞を発症しました。その人達を詳細に解析すると、元々心房細動を持っている人は、そうでない人に比較し、約２倍心筋梗塞になりやすいそうです。（１）

心臓にできた血栓は、血流にのって末梢に運ばれていきます。それが大動脈の根本にある冠動脈の入口から入り込み血管を閉塞させて、心筋梗塞になるものと考えられます。

心房細動の患者さんが、ワルファリンを内服しないようになり、ある日突然、激しい胸痛を自覚します。心筋梗塞が疑われ、造影検査をしたところ、冠動脈が閉塞している。カテーテルを用いて血栓を吸引し、血流が再開、血管内エコーで観察すると血管の壁そのものは綺麗で、冠動脈の外から来た血栓がそこに詰まったと考えられることがあります。心房細動治療において、抗凝固療法がとても重要だということです。

実線が心房細動を持っていない人、破線が心房細動を持っている人です。横軸が時間、縦軸は累積心筋梗塞発症率です。破線の心房細動患者さんの方が、経過ととも心筋梗塞の発症率が高くなっています。

参考文献
（１）JAMA Intern Med. 2014;174(1):107-114.

アブレーション術後安静期間、運動再開、アルコール再開時期

「アブレーション後、いつ仕事に復帰しても良いでしょうか?」

「運動は、アルコールはいつから再開しても良いでしょうか？」

退院されるときに、患者さんから良く聞かれる質問です。

カテーテルアブレーション後は、心臓が火傷をしている状態ですので、術翌日は微熱が出ます。また、胸がチクチクするような胸部の違和感を自覚する方もいます。しかし、ほとんどの方は術翌々日には退院可能です。若くて元気な方は、退院後翌日から仕事をされている人もいますが、一般的には退院後数日で仕事に復帰されている方がほとんどです。しかし、高齢者は違います。体力のない方は、術後一週間は日常生活が送れず、入院を継続される方もいらっしゃいます。体力に関する予備能力が低下しているためと思われます。

運動に関しては、散歩くらいならば、退院後すぐにでも可能です。激しい運動は、術一ヶ月後から許可しています。

お酒も一ヶ月は控えて頂いていますが、正直なところしっかりとした根拠があるわけではありません。アルコールは心房細動の3大原因の一つなので、アブレーションをきっかけに節酒を体験して頂き、常習化した飲酒量でなくとも、より少ない量で十分にお酒を楽しむことができることを学習していただきたいためです。

今年、アブレーションカテーテルの製品視察のためにロサンゼルスに行きました。写真はロス近郊のワイナリー、テメキュラのぶどう畑の写真です。ワインの試飲をするうちに、調子こいて飲み過ぎてしまい、帰りの車ではかなり気分が悪くなっていました。適量のお酒で控えるというのは難しいですね。

リアルワールド

以前お話したペンタレイというカテーテルを使用すると、極めて詳細な心臓の解剖情報が得られます。

ペンタレイの先端は極めて柔らかい。これを心臓の内面に這わしながら、電極の位置情報を１秒間に６０回の高頻度で採取すると、心臓内面の３次元画像が作成されます。心臓を開けて、内面を直接観察しているようなイメージです。

房室結節という正常刺激伝導路の近くを焼灼する際には、房室ブロックという合併症が起きる可能性があります。以前ならば、アブレーションカテーテルと房室結節の相対的位置が不明瞭なので、同部位を焼灼する時は、合併症を予防するために、低出力で通電していました。しかし、そのために焼灼部位が生焼けとなり、浮腫んでしまい、その後追加で焼灼を加えても、深部を焼灼できず、上手く治療できないことがあったのです。

この画像情報を見ながらアブレーションすると、房室結節とアブレーションカテーテルの位置関係がはっきりと分かるので、たとえ距離が近くても安全な部位であれば、最初から遠慮せず高出力で焼灼できるので、治療成功率が高まります。

左が従来のレントゲン像で、左下のアブレーションカテーテルの先端が不整脈起源がある部位、その近くに房室結節があります。しかし、房室結節の場所はレントゲンにはうつらないので、両者の位置関係は不明瞭です。右が、左のレントゲン像に対応する３次元画像です。黄色のポイントが房室結節、赤のポイントが不整脈起源です。その間は約１cm離れています。画像情報の差は歴然としています。

心房細動の人の中で、どういう人が脳梗塞になりやすいか。

同じ心房細動を有する人でも、脳梗塞になりやすい人とそうでない人がいます。それぞれの患者さんの脳梗塞を引き起こす可能性は、心房細動以外に、脳梗塞を合併しやすい病気や背景をいくつ持ち合わせているかよって変わってきます。それらの病気や背景とは、うっ血性心不全、高血圧、年齢（７５歳以上）、糖尿病、過去に脳梗塞を発症しているかどうかということです。

これらの因子にそれぞれ点数をつけ、患者さん毎に合計点数を計算し、その患者さんの脳梗塞になりやすさの指標にしています。うっ血性心不全は１点、高血圧は1点、７５歳以上 は1点、糖尿病は1点、脳梗塞の既往が2点です。この合計点数は、それぞれの英語の頭文字をとってCHADS2（チャッズ）スコアと呼んでいます。例えば、７６歳の、糖尿病を持っている心房細動の人は、７５歳以上（１点）と糖尿病（１点）が該当しますので、CHADS２スコアは２点になります。

このスコアは実に有用です。次のグラフは、このスコア別（０～６点）に、１年間に脳梗塞を発症する頻度を表したものです。スコアの点数が上がるごとに脳梗塞合併の割合が高くなっています。CHADS2スコアが６の人は、１年間に１００中、１８人の人が脳梗塞を発症するということです。

我々医師は、心房細動患者さんに、抗凝固薬（血液をさらさらにする薬）を投与するかしないかを決めるときに、このCHADS２スコアを計算して考えています。このスコアが２点以上になれば、脳梗塞予防のために、抗凝固薬を内服したほうが良いと言われています。ただし、NOACのプラザキサとエリキュースを使用するならば、これらの薬は出血性合併症が少ないので、CHADS2スコアが１点でも投与した方が良いとされています。

CHADS2スコア別の年間脳梗塞発症率　（縦軸が年間脳梗塞発症率、横軸はスコア）

出典　JAMA 2001;285:2864–70.

日本で推定される心房細動患者数はおよそ１７０万人

心房細動はその発症形態により、発作性、持続性、慢性心房細動に分類されます。発作性心房細動とは、心房細動が発作的に発症し１週間以内に自然に治まるもののことを言い、持続性、慢性心房細動とは、心房細動が慢性的に継続し、その継続期間が１年未満のものを持続性、１年以上のものを慢性心房細動と呼んでいます。

　

下記のグラフは、２００５年から２０５０年までの日本における心房細動患者数を表したものです。２００３年に日本全国で実施された健康診断の結果より推定されたもので、解析対象者数が６３万人と非常に多いので、かなり信頼性の高いものと思われます。このグラフから推定すると、２０１５年現在では、心房細動患者数はおよそ９０万人です。ただし、この研究で拾い上げられた房細動とは、健康診断の際に心電図が心房細動を示していたもののみで、そのほとんどは、上記の持続性、慢性心房細動であり、発作性心房細動は含まれていません。

　

京都市伏見区の７９の医療施設は、同施設を受診した発作性、持続性、慢性心房細動患者を可能な限り全て登録し、心房細動患者の臨床背景や治療の実態調査、予後追跡を行う研究を実施しています。登録患者数は２０１１年３月〜２０１２年６月の間で３１８３名であり、心房細動患者の内訳は、発作性が４６％、持続性が７．３％、慢性が４６．７％でした。この割合を先の研究にあてはめると、現在の日本における発作性心房細動患者数は８０万人と推定され、心房細動患者をすべて合わせると１７０万人です。この数は高齢化社会の影響もあり、２０３０年〜２０４０年までは増加し続けると予想されています。

　

これだけ心房細動患者が多いと、それによって引き起こる合併症や治療費などの諸問題も国レベルでは甚大となり、心房細動にならないための予防方法を啓蒙したり、もしくは、なったとしてもより適切な治療方法を実施することに注意を払うべきと思われます。

日本における心房細動患者数の経年変化　縦軸は人数（×１万人）横軸は西暦

Inoue et al. International Journal of Cardiology 2009:137;102–107

アブレーション術前注意事項 飲んで良いくすり、ダメなくすり

内服しても良い薬：降圧薬　糖尿病薬、胃薬等、また、心房細動の患者さんが良く内服されているワソラン、メインテート、テノーミン（脈拍を遅くする薬）も内服して構いません。

内服を中止する薬：抗血小板薬（血液サラサラの薬）のアスピリン、プラビックスは７〜１４日前、プレタールは２〜３日前に中止します。アスピリンやプラビックスは血小板に一度結合したらそのままずっと血小板が死ぬまで、その働きを阻害します。なので、その効果がきれるのは、血小板の寿命（７〜１０日）に一致します。

内服を一般的に中止する薬：不整脈薬のアンカロン、ベプリコールは数週間〜１ヶ月前から、サンリズム、タンボコール、プロノン、シベノールは数日前から中止します。これらの薬は不整脈を止めてしまう効果があり、アブレーション中に心房細動の原因部位を同定するのを妨げてしまいます。

病院により、中止したり継続したりする薬：抗凝固薬（ワルファリン、プラザキサ、イグザレルト、エリキュース、リクシアナ）、以前はアブレーション前に中止していました。しかし、ワルファリンは内服したままアブレーションを実施したほうが脳梗塞の合併率が下がることが判明し、いまではほとんどの施設は継続したままアブレーションを実施しています。ただし、アブレーション当日朝は中止することが多いようです。

横須賀の隣町鎌倉の稲村ヶ崎から見た富士山です。関東地区は、秋から冬にかけて空気の澄んだ日が多く、富士山が綺麗に見えます。オートバイでショートツーリングに行ったときに撮影したものです。ここ湘南は真冬でも普通にサーフィンしている人が大勢います。右側砂浜にサーフボードを抱えた人が写っていますね。