ブロクの掲載場所変更のお知らせ

長年ブログをこのBloggerに掲載してまいりましたが、今後は東京ハートリズムクリニックのホームページ「院長ブログ」で更新してまいります。ますます発信回数を増やしていくつもりですので、今後共ご愛顧のほどよろしくお願いします。

リプル 心房粗動の新しい画期的マッピング方法

心房粗動という不整脈があります。心房の中に電気の通り道ができてしまい、そこをぐるぐると電気が回り続けることで不整脈が続いてしまいます。心房粗動を根本的に治療するためには、その電気的な回路を明らかにし、回路の一部にアブレーションカテーテルでブロックラインを作成しなければなりません。その回路は、比較的容易に分かる場合もありますが、心臓手術をした後に発症した心房粗動などは、心房の至る所に切開、縫合したあとや、元来の心臓弁膜症の時にできてしまったキズあとがあり、心房粗動の回路を明らかにするのが、非常に困難な場合があります。

そこで考え出されたのが、リプルというシステムです。イギリス人医師の発案で、天才的なひらめきによって作り出されました。

心臓の中の電気の流れは一様ではありません。一部の心筋では電気が流れるのに時間がかかります。従来のカルトシステムでは、一箇所の心筋には一つの興奮時間しか当てはめることしかできませんでした。しかし、心房粗動時には一箇所の心筋でゆっくりと電気が流れていきます。つまり複数の興奮時間を当てはめなければなりません。それは2次元のマップ上では表現ができなかったのです。それがカルトシステムの限界でした。リプルシステムは、一箇所の心筋の電気の流れを、バーの伸び縮みで表現したのです。それにより、心房粗動の回路の理解が非常に容易になりました。

現在では、この方法を使用すれば、いかに複雑な心房粗動でも回路が明らかにならないことはありません。 

アブレーションインデックス 推定焼灼深度

カテーテルアブレーションとは不整脈の原因となっている心筋を焼灼して、不整脈を治す治療方法です。心房細動アブレーションの焼灼部位は心房筋です。心房筋の厚さは1mm〜15mmで場所によって異なります。心筋を焼灼する際は、心筋の内側から外側まで（貫壁性）焼灼しなければなりません。なぜならば不整脈の原因は心筋壁の内側にあるのか外側にあるのかは分からないからです。

貫壁性に焼灼するために、どれくらいの力でカテーテルを心筋に押し付け、どれくらいの高周波の出力を使い、どの程度の時間高周波を流すかは、経験的に決めていました。しかし、実際にはその焼灼の程度（深さ）は目に見えるわけではないので、時には不十分な焼灼になって、不整脈を十分に治療できなかったり、逆に焼けすぎてしまい、心タンポナーデ（心臓の周囲に血液が漏れる合併症）をおこしたりしていました。

しかし、このたび、アブレーションインデックスといって、焼灼深度が推測可能なシステムができたのです。原理はこうです。焼灼深度を決定する因子で最も関与の大きい１）カテーテルを心筋に押し付ける力、２）高周波出力、３）高周波通電時間の３者のそれぞれを変えて直視下で動物の心筋を焼灼し、実際の焼灼深度を測定して、１）~３）の数字で焼灼深度を割り出す公式を作り出したのです。実際にこの公式が正しいかを動物実験で検証すると、推定焼灼深度と実際の焼灼深度はほとんど同じでした。対象となる心筋の厚さは、心腔内超音波エコーで測定可能です。

ここに来て、カルトシステムは私達の望むほとんど全てのものを創出したといっても過言ではないでしょう。当院はアブレーション専門施設なので、このシステムの正式発売の約半年前から使用開始していますが、治療確実性と安全性の向上、術時間の短縮につながっています。

アブレーションインデックス（推定焼灼深度）と実際の焼灼深度はほとんど一致しています。

Nakagawa H, et al. Heart Rhythm 2013;10:S481(abstr) 

心不全を伴った心房細動の治療はカテーテルアブレーションが良い

心房細動に対するカテーテルアブレーション治療の効果として新たな研究結果が発表されました。New England Journal of Medicineという臨床医学の中では最も権威のある医学雑誌で、信頼性が非常に高いものです。

研究内容は心臓が収縮する能力は心駆出率というもので表されます。例えば、100ccの血液を溜め込み、70ccの血液を送り出すことができたならば、心駆出率は70％となります。正常の心駆出率は55〜75％です。この心臓の収縮能力が低下し、少しの労作でも息切れを自覚する状態を心不全と言います。心不全になると多くの患者さん（50％以上）が経過中、心房細動を合併します。一旦、心房細動を合併すると、死亡率が約２倍に上昇します。心不全の患者さんに合併した心房細動をどのように治療するかということは、長い間問題になっていました。

心房細動を伴った心駆出率が35％以下の重症心不全の患者さんを、心房細動をアブレーションで治療する179人と、薬物治療を行う184人の2群に分けて、アブレーション治療と薬物治療の優劣を競い合いました。約３年の経過観察で、死亡もしくは心不全が悪くなり入院する患者さんの割合はアブレーション群で28.5％、薬物療法群で44.6％でした。つまり、アブレーション治療をすると、死亡、入院する可能性が薬物治療の60％に減少するということです。

以上の結果より、重症心不全に合併した心房細動の治療は、薬物療法よりも、アブレーション治療の方が良い結果を生み出すということです。

Marrouche N, et al. N Engl J Med 2018;378:417-27.