台湾講演

台湾に行って来ました。日本ライフライン株式会社の「BeeAT」という除細動機能付きのマッピングカテーテルの宣伝を兼ねた講演です。この製品の日本での治験を担当し、日本国内の承認を得る際に、厚生労働省に足を運んで、この製品の良さを説明した経緯から、私が台湾に伺いました。心房細動アブレーション時には、心房細動を止めるために、何回も電気的除細動が必要ですが、この製品は心臓の中で機能するために、低いエネルギーで除細動が可能であり、心臓への負担が少なくとても良いカテーテルです。

会場には台湾の医師が２０名ほど集まっていました。このカテーテルを用いて心房細動アブレーションを実施することで、治療成績が向上したという私の研究を発表しました。みなさん純粋で、優秀で、情熱的な医師ばかりであり、発表の後は、沢山の質問を受けました。彼らの英語の能力は極めて高く、台湾の医学教育水準の高さが容易に想像できました。

 

講演後の、懇親会で、台湾の「国の事情」を話してくれました。「台湾は国際的に国として認められていない。だから、医師である我々が必死に頑張って良い研究をして、国際的に貢献し、世界に認めてもらいたい」と。

仕事のモチベーションが違うのです。「国のために研究する」という。涙が出そうになりました。それに比べて、我々日本人は何と恵まれた環境にいることか。ぬるま湯に浸かっているようなもの。今より更に、研鑽して不整脈研究を続け、多くの人が喜んでくれる仕事をしなければならないと、決意をあらたにしました。

千と千尋の神隠しの湯婆婆の屋敷のモデルになった

「九份」の

「阿妹茶酒館」に行ってきました。

 

よつば循環器科クリニック

四国、松山は私の故郷です。松山空港から市内に至る、緑の多い幹線通り沿いに、「よつば循環器科クリニック」という１９床のクリニックがあります。私が研修医の頃に厳しく指導して頂いた阿部充伯先生が院長で、彼は心臓血管治療分野において、国内屈指のドクターです。

ここは全国でも珍しく、循環器内科と心臓血管外科を兼ね備えたクリニックです。通常１９床以下のクリニックでは、設備投資が莫大にかかる心臓血管外科までは、手が回らないのが実情です。しかし、このクリニックでは非常に優れた横山雄一郎心臓外科医師が常駐しており、彼の師匠の佐藤 晴瑞先生とともに、心臓手術を積極的にこなされています。

実は、私は、院長の阿部先生に呼ばれて、このクリニックに、１～２ヶ月に１度、カテーテルアブレーション治療を実施しに来ているのです。この度１２月に、これまた採算を度外視して最先端の不整脈治療が行える「カルト３」という器械を購入して頂きました。このクリニックには、麻酔科医もいますので、アブレーション治療を全身麻酔で行えます。麻酔科医が行う全身麻酔は、筋弛緩剤を使用しますので、術中に患者さんの体動が完全に収まり、アブレーション治療が非常にやりやすくなり、成功率の上昇や、合併症の低減が見込めるのです。勿論、患者さんにとっても楽な治療になります。また、アブレーション中は、心臓外科医が横に待機して頂いていますので、心外膜アプローチという、心臓の外側から実施する、侵襲度の高い不整脈治療をすることも可能なのです。

小さいクリニックですが、通常の循環器治療はもちろんのこと、不整脈治療に関しては、このクリニックでほぼなんでも実施可能です。近隣で不整脈でお困りの方は、ご相談されてみてください。

そぼ降る雨の日のよつば循環器科クリニック正面玄関です。

入院費概算

このブログでも紹介していますが、カテーテルアブレーション治療や、植え込み型ペースメーカー、除細動器治療の領域には、次々に新しい技術が導入されています。

以前は、ペースメーカーや、除細動器を一旦植え込むと、その患者さんはその後、MRI検査は受けられなくなっていましたが、最近では、MRI検査対応の機器が普通になってきました。企業が心血を注いて、より良いものを作り上げいるのだと思います。研究費用も莫大になっているのでしょう。

故に、一般に、新しい医療機器は高額になってしまいます。当院で実施しているカテーテルアブレーション治療や、ペースメーカー植え込み術にかかる医療費を下に示します。

多くの場合、高額療養費制度が適応されます。そのため、患者さんの実質的な負担は１０～２０万円ですが、それ以外は、国が負担しており、膨大な医療費の原因となっています。病院はできるだけ医療費を低く抑えるように、自助努力はしていますが、質の高い医療を提供するためには、どうしても高額な医療材料を購入せざるを得ない場合もあります。頭の痛い問題です。



高額療養費制度については、厚労省のホームページで、詳しく説明されています。

ペンタレイ

久しぶりに良いカテーテルが開発されました。名前はペンタレイといいます。ペンタというのは、「５」という意味で、中心から５本のスプラインが伸びており、一つ一つのスプラインに４つの電極がついています。

このマッピングカテーテルは、１本１本のスプラインが細くて非常に柔らかいので、心筋のどんな小さな空間にでも入り込むことができます。なおかつスプラインは、盲端になっているので、心室の腱索に引っかかることがなく、心房と心室の境界部分の弁輪というところも、安全にマッピングできるのです。

今までカテーテルを自由に持っていけなかったところを、簡単に素早く、検索できるようになりました。

このカテーテルを早速使用し始めています。今までのカテーテルならば、非常に時間がかかった、もしくは分からなかったかもしれない心房細動の起源部位が同定できています。さらに、治療成績の向上が期待されます。

写真の中央にある、ヒトデのような形をしたカテーテルがペンタレイです。

カテーテルアブレーション時の被爆について

福島の原発事故をきっかけに、医療被曝の危険性にも注意が向けられ、心房細動アブレーションに伴う被曝線量を聞かれることが多くなっています。そこで、当院でのアブレーション中の被曝線量を実測してみました。

１２０人の心房細動アブレーションを実施した際の、入射皮膚線量は平均で１７５ｍＧｙでした。この被曝線量はどの程度危険なのか？

名古屋大学、瀬口先生の人体モデルを用いた実験によると、心房細動アブレーション実施時の入射皮膚線量は７００ｍＧｙで、実効線量が３４．８ｍＳｖでした。条件が異なるので、この実験結果をそのまま当院の結果に当てはめることはできませんが、当院での心房細動アブレーションによる入射皮膚線量が１７５mGyであることを考慮すると、実効線量は８～１０ｍＳｖであることが考えられます。

今まで、「実効線量が１００ｍＳｖ以下では、がん死亡の危険性が増すという報告はない」ということを考慮すると、当院での心房細動アブレーションに伴う被曝線量程度で、がん死亡の危険性が増すという心配はしなくても良いと思われます。

先日、心腔内エコーの視察でカナダに行ってきました。ナイアガラ瀑布の滝です。

心房細動が再発した時の患者さんの対応方法

先日、電話でご質問のあった内容です。「アブレーション後１～３か月以内に心房細動が再発した時には、患者はどうすれば良いのか？」

アブレーション後の不整脈の再発には、心房細動と心房粗動の２パターンあります。心房細動で再発する場合は、多くの場合、アブレーション治療をする前とほぼ同じ状況になるだけですので、基本的には安静のみで様子を見ていただき、もし、動悸症状が辛いようならば、以前、試したことがある薬を内服していも構いません。術前が慢性心房細動の状態であっても、退院時に渡された抗不整脈薬を内服し、安静にしているだけで、正常の脈拍に戻ることも良く見受けられます。

心房粗動で再発した場合には、感じられる動悸は、間隔の規則正しい速い脈です。動悸症状はアブレーション前より、しばしば悪化します。１５０拍/分以上の速脈であれば、長く続くと心不全も発症しかねません。できるだけ、早くアブレーションを実施した病院もしくは、近所の医院を受診することをお勧めします。

患者さん自身は、再発した不整脈が、心房細動なのか心房粗動なのか良くわからない場合もあります。一番大切なのは、不整脈が再発した時の症状です。動悸症状が激しくて、辛いようならば、病院を受診したほうが良いと思います。

関東が大雪の２月８日は北海道に出張アブレーションに行っていました。北海道は関東と逆で、晴天。帰りの羽田ゆきの飛行機が欠航になったため、北海道でゆっくりしました。士別町の丘陵地帯です。すばらしい景色でした。雪上に動物の足跡が残されています。どんな動物だったか、想像すると楽しいですね。

アブレーション後にお腹の調子が悪くなったら

食道は心臓と隣合わせに存在するために、心房を焼灼する際に生じた熱が、食道にまで及ぶことがあります。その際に、食道の外側を縦走している食道胃迷走神経が熱で障害を受けることがあります。

この神経が障害されると、食物が胃に入っても、胃の蠕動（ぜんどう）運動が十分に起こらず、食物が胃に貯留し、お腹が張ったような感じや、吐き気、おう吐を引き起こします。これらの症状は、術後急に発症することもありますが、数日後に気づかれることもあります。

症状緩和のためには、エリスロマイシンの静脈注射が有効です。神経を介さずに直接胃の動きを高めてくれます。しかし、根本的には、保存的治療しかありません。しばらく絶食するか、消化の良いものを食べながら経過を見なければなりません。症状が改善するのに要する時間は、障害の程度により様々ですが、３ヵ月から１年です。

このような合併症を引き起こさないように、食道障害の予防が重要です。そのためには１）できるだけ、食道上の心房筋を焼灼しない、２）食道上の心房筋を焼灼する際には、食道温度を測定しながら、高周波の出力を下げる、などの工夫が必要です。しかし、あまりにも食道障害を怖がってしまうと、心房細動そのものが十分に治らないということも起こりうるので、バランスが重要です。

食道迷走神経障害によって、蠕動不全を起こした胃です。食物が貯留して、消化しきれていない状態です。

参考文献

1. Kuwahara T, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:1–6.

2. Kuwahara T, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;847-851

3. Kuwahara T, et al. Circ J . 2013;77:1984–1985.

アブレーション後に心房細動が再発したら・・

患者さんによっては、心房細動アブレーション後に、残念ながら心房細動が再発する場合があります。前回、述べたように、アブレーション術後３ヶ月以内に起きた心房細動は再発とみなさず、安静もしくは抗不整脈薬で経過を見ます。

つまり、術後３ヶ月以降に起きた心房細動を「心房細動の再発」と定義し、再治療を考慮します。その際の症状は、患者さんにより様々で、以前の心房細動より、発作頻度、持続時間が随分短く、軽い場合や、稀ですが、逆に程度や頻度が悪化する場合もあります。

アブレーション後の心房細動再発の原因には、次の二つの可能性があります。（１）初回に治療した肺静脈の電気的伝導が再開し、肺静脈内の心房細動起源により、心房細動が起きている、（２）初回に治療した部位はすべて治癒しているが、取り残した心房細動起源、もしくは経過により新たに出現した心房細動起源により心房細動が起きているです。この二つの内のどちらかであるかは、カテーテルを心臓の中に入れてみないと分かりません。しかし、頻度としては、（１）が圧倒的に多いのです。

肺静脈の再伝導部位は通常１カ所もしくは数か所のことがほとんどですので、治療は容易です。つまり心房細動の再発の原因の多くは、上記（１）であり、治療は容易なので、再発した方には、原則として２回目のアブレーション治療をお勧めしています。

先日、北海道名寄市立総合病院にアブレーションを施行しに行きました。現地の気温は－２０℃、横須賀の気温は４℃・・。日本は広い。

心房細動カテーテルアブレーション術後急性期注意事項について

心房細動アブレーションの際は、ほとんどの患者さんで肺静脈入口部を焼灼します。私が気に入っているイリゲーションカテーテルを用いると、左右肺静脈と上大静脈の隔離のために要する焼灼時間は合計で約３８分です。その通電時間に相当する火傷が心臓に発生します。

どなたでも、１度や２度は、皮膚の火傷を経験したことがあると思います。通常、火傷をした部位は、赤く腫れあがり、ヒリヒリして、痛みを自覚します。火傷の程度にもよりますが、しばらくすると炎症による体液が滲み出てきます。

それと同じことが、心臓の中でも起こるのです。アブレーション時に焼灼した心筋は、火傷で膨れ上がります。その影響により、アブレーション当日や翌日は３７℃程度の微熱が出るくらいです。しばらくすると、その火傷した部位から炎症性の物質が放出され、その刺激によって、焼灼をまぬがれた心房筋から、心房細動が引き起こることがあるのです。

以前のデータですが、私が調べた所、慢性心房細動の患者さんの場合は特に多く、約３割の方で、アブレーション後１～３ヶ月以内に心房細動を発症しています。しかし、その多くの人で、その心房細動は次第に落ち着いてきます。そのために、学会のガイドラインにも、「術後３ヶ月位内に発症した心房細動は、急性期一過性の心房細動の可能性もあり、心房細動の再発とはしない」と記載されています。たとえ、アブレーション直後に心房細動が発症しても、次第に落ち着いてくることは、良く経験されるので、気落ちせずに担当医に相談して下さい。

横須賀共済病院　A棟１０階からの眺めです。中央やや左手に、東京湾唯一の自然島「猿島」が見え、その先に房総半島が見えます。晴れた日には、青い東京湾全体が見渡せます。

伝家の宝刀

以前、名刀正宗のお話をしました。カテーテル先端から生理食塩水を噴射しながら、高周波通電するイリゲーションカテーテルで、その噴射孔が５６個あるものです。切れ味が抜群で、尚且つ、しっかりと考えて使えば、安全性も高く、とても気に入っています。

しかし、その後、米国で開催される世界で最も権威のある不整脈学会で、「このアブレーションカテーテルは合併症を多く引き起こす」と報告され、その場で、発表を聞いていた私は全く同意できませんでした。

私と同じように考えている医師はいるもので、最近、このアブレーションカテーテルの有効性と安全性を証明する論文が２つ発表されました。一つの論文では、１０６人の患者さんを、６穴（従来型）もしくは５６穴（名刀正宗）のアブレーションカテーテルを使用する群に均等に分けて、心房細動治療をしたところ、５６穴のカテーテルを使用した患者さんの方が、急性期の肺静脈隔離維持率が有意に高い（９０．５％　VS　９５．２％）と報告されました（１）。もう一つの論文では、１６０人の患者さんを、やはり同じように、２つのカテーテル治療群に均等に分けたところ、５６穴のカテーテル群の方で、肺静脈隔離に要する時間が有意に短い（３５．４分　VS　３９．９分）と報告されました（２）。また、２つの論文ともに、どちらのカテーテルを使用しても合併症率は変わらないというものでした。

簡単に言うと、このカテーテルを使用すると、より早く、より確実に肺静脈隔離をすることができるということです。施行する医師により好みは別れるかもしれませんが、今考えられる中で最高の刀だと思います。

この写真をクリックするとイリゲーションカテーテルが生理食塩水を噴射している動画に移動します。

参考文献
（１）Bertaglia E J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:269–273. 
（２）Park C-I, . J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:1328–1335. 

非肺静脈由来の心房細動起源の治療 ちょっとマニアックな話題です

このブログは、カテーテルアブレーションの実際を一般の人にも分かりやすいようにと、専門用語を可能な限り排除して、平易な言葉で書いているつもりです。そのために、理解が容易で、同業の人達にも好評です。そこで、今日は多少マニアックですが、その方々からリクエストのあった非肺静脈由来（肺静脈以外の部位に由来する）の心房細動起源の治療の仕方についてご説明いたします。

まずは、イソプロテレノールとい薬を用い、心房細動を誘発します。そして、まさに心房細動が発症した瞬間に記録できた電気興奮から、それがどこから発生して来るかというのを推測します。その対象となる心房細動起源の電位の特徴は、１）他の部位に比較し、著しく早期に興奮する、２）局所電位高が小さい、３）その興奮初期において、他の電位より短い間隔で興奮するです。この特徴を有した電位を捕捉するコツは１）非肺静脈由来の心房細動起源の好発部位にマッピングカテーテルを、予め置いておく、２）記録された電気興奮の中に、起源とおぼしき電位がない場合は、心房内に置いたカテーテル電極の興奮順序、パターンより、最早期興奮部位（心房細動起源）を推測することです。

実際には1回の心房細動の誘発でその起源が分かることは稀です。不明であれば、電気ショックで一旦心房細動を停止させて、上記行為を繰り返さなければなりません。そして、探しだした心房細動起源の一例が下図の矢印で示す電位です。この様なところに、アブレーションカテーテルを持って行き、高周波通電することで、心房細動起源を各個撃破するのです。

この様な手技は、熟練を要するものです。実際のターゲットは下図に示す様に、つい見逃してしまうような極めて小さい電位です。そのために、注意深い観察が必要です。

赤い矢印の部分が非肺静脈由来の心房細動起源です。余りにも小さい電位なので、つい見逃していしまいそうです。

発作性心房細動 薬物治療かカテーテルアブレーション治療か

発作性心房細動を治療する際に、薬物治療が良いのか、カテーテルアブレーション治療が良いのか。日本循環器学会のガイドラインでは、薬物抵抗性の発作性心房細動に対しては、年間アブレーション実施数が５０例以上の施設で行うならば、カテーテルアブレーション治療はクラスⅠ（実施したほうが有益）の適応があるとしています。

薬物抵抗性発作性心房細動に対して、投与している薬を他の薬に変更するか、もしくはカテーテルアブレーション治療を行い、１年後に、どちらの治療が、患者さんの発作性心房細動を上手にコントロールできたかということを調査した研究が８つあります。

結果は下図です。横軸は８つの研究、縦軸が１年後に洞調律を維持している患者さんの割合で、青がカテーテルアブレーション、赤が薬を表します。８つの試験それぞれで結果は異なりますが、平均すると、１年後の洞調律維持率はカテーテルアブレーションが８０％、薬が３０％です。明らかにカテーテルアブレーション治療の方が洞調律維持率は高いという結果です。この結果は、十分に納得できる成績であり、また上記の８つの研究が行われた施設は、アブレーション実施数が多い施設です。そのため、ガイドラインで、年間アブレーション症例数がある程度多い施設で実施するならば、カテーテルアブレーション治療は薬剤抵抗性の発作性心房細動患者さんにクラスⅠの適応があるとなった訳です。

タイトルの答えですが、発作性心房細動に対しては、まず薬物治療を試し、それで効果がないようならば、カテーテルアブレーション治療の適応があるということになります。しかし、最近では、第一選択として、薬ではなく、カテーテルアブレーション治療を選択しても良いのではないかという研究も行われるようになりました。その結果はまた後日。

縦軸は治療開始１年後の洞調律維持率、横軸が８つの試験、青がカテーテルアブレーション、赤が薬物治療を表します（１）。　

参考文献　（１）Tung R et al. Circulation 2012;126:223-229