高血圧治療について 薬を飲む前にまずやるべきこと 野菜を食べよう

血圧が高い人に、しっかりと食べて欲しいものがあります。それは野菜です。

野菜にはカリウムが多く含まれています。野菜を摂って血液中のカリウム濃度が上昇すると、体は細胞の中にカリウムを取り込みます。その際、カリウムの交換として細胞内のナトリウムが血液中に放出されるのです。血液中のナトリウムが増えると、腎臓でのナトリムの再吸収が抑制されて、尿中へのナトリウムの放出と共に利尿がつき血圧が下がるのです。特に食塩感受性高血圧の人ほどこの野菜の降圧効果は明らかです。

また、野菜は食事の最初に食べてしまうことをお勧めします。野菜だけ完食してしまうのです。主食の糖質によって引き起こる過剰な血糖上昇を抑制し、ダイエット効果もあります。カリウムが多く含まれ、スーパーでよく売られて、なおかつ、満腹感の大きい野菜は、トマト、カリフラワー、キャベツなどです。

私も朝夕に山盛りのサラダを食べています。濃厚な高血圧家系の一員ですが、正常血圧を維持できています。尚、腎臓が悪い患者さんやワルファリン内服中の患者さんは、野菜の摂取を制限する必要がありますのでご注意ください。

野菜を切るのが面倒な人でも大丈夫です。
今は本当に良い時代、コンビニでカットキャベツもミニトマトも安くで売られています。

高血圧治療について 薬を飲む前にまずやるべきこと 減塩について

我々の施設で診療している心房細動患者さんの実に６割は高血圧を合併しています。高血圧は心房細動の３大原因の一つの心臓病の中に分類されるので、高血圧を治療することは、心房細動の発症予防、もしくはアブレーション後の再発予防につながります。

高血圧を認めたならば、薬を飲む前にまずやらなければならないことがあります。それは減塩です。日本人の約半数は食塩感受性です。食塩感受性とは、摂った塩分を尿に排出せずに、体の中にため込む性質です。この性質を持った人は、血液中の高くなった塩分濃度を下げるために、飲水量は増えますが、尿量は減少します。結果的に体の総水分量は増加するのですが、それを収納する血管の容積は変わらないので、血圧が上昇するのです。

日本人の平均食塩摂取量は１０g／日で、摂取塩分の９割は、しょうゆと味噌の食物加工品由来です。自分が一日どの程度の食塩を摂取しているのかは、尿検査で推定可能です。尿中のNa/Cr比を測定し計算します。一般の病院でできる検査ですので、現在の自分の状態をご存知になりたい方は、かかりつけ医に相談されると良いでしょう。

また、食物にどの程度の塩分が入っているのか。とても便利なツールがあります。汁物であれば、その食事に含まれる塩分量を計測できる塩分計です。患者さんのお一人が紹介してくれました。塩を余り使わなくても、ダシを上手く使うことでおいしく料理をつくることができると言われていました。

高血圧治療で薬以外の方法でどの程度血圧が下がるかを示したグラフです。減塩、DASH食（野菜、果物）の摂取、減量、運動、節酒が重要です。出典　高血圧治療ガイドライン　2014。

心房細動のメカニズム

正常に脈拍が打つとき、心臓の中で電気刺激を出す司令塔は、右心房の洞結節という部分です。そこは１分間に５０〜１００回の頻度で規則正しく興奮しています。

心房細動の３大原因は加齢、心臓病、飲酒です。それによって心臓にストレスがかかると、心房に傷ができてしまい、その傷が心房細動起源になるのです。この起源は１分間に５００〜６００回という高頻度で興奮します。洞結節よりこの心房細動起源の興奮頻度が早いので、心房の興奮は心房細動起源に支配されてしまうのです。

心房は全体としては、この早い興奮についていけず、心房の各所が無秩序に、統制なく、てんでバラバラに電気興奮します。しかし、心房と心室の間にある房室結節という部分は、ゆっくりとしか興奮できないので、心房の高頻度興奮の一部分だけを心室に伝えます。そのために、心室は心房細動のときでも、５０〜２００回／分程度の興奮でおさまるのです。もし、この房室結節がなければ、心房細動時は心室も高頻度に興奮し、容易に心室細動になることでしょう。実際、非常に稀ですが、房室結節の伝導能力が良すぎると、心房細動から心室細動に移行する人もいるくらいです。

心房細動の治療とは、薬もしくはカテーテルで、この心房細動起源を、抑制、もしくは焼灼することに他なりません。

心房細動のメカニズム

あるお坊さんの死

今年最後のブログです。「愛媛県立新居浜病院　救命救急センター」で私は働いていました。平成１３年〜１４年だったと思います。その晩私は、同センターの当直医でした。

年配の男性が救急車で運ばれて来ました。主訴は胸痛。型のごとく、胸部レントゲン写真を撮り、心電図検査、血液検査を実施します。結果は心筋梗塞でした。カルテにはすでに２回の心筋梗塞を患っていると書かれています。心臓を栄養する血管は３本です。２回の心筋梗塞の既往とは、３本の内２本は閉塞しているということです。その時の検査結果は残る１本の血管が詰まったことを意味していました。

私はすぐに医療スタッフを招集し、緊急カテーテル検査を実施し、冠動脈形成術を施行しなければなりませんでした。しかし、限界というものもあります。胸痛を発症し、もうすでに時間も経っており、血圧も７０mmHgを切っています。緊急でスタッフを招集しても、実際に閉塞した血管が再開通するのに２時間はかかります。「間に合わない」と直感しました。

その人はお坊さんでした。カルテにそう記載されていたのです。お坊さんは私の顔を見ながら、「助かりますか？」と訪ねたのです。私は正直に「おそらく、助かりません」と答えました。その人は「有難うございます。すみませんが、家族を呼んでもらえませんか」とお願いしてきたのです。

CCUのカーテンの中で、お坊さんは家族と話をしています。会話の内容は聞こえてきません。ただ、幸せそうなお坊さんの顔と、涙で眼を腫らした家族の顔が見えるだけです。３０分もしなかったと思います。お坊さんは、家族に見守られながら、まさに眠るように亡くなられました。

翌日、その人の主治医で私の上司に叱責されました。「どうして、緊急招集をかけなかったのだ」と。私は何も答える事ができませんでした。その晩は「救命するだけが医師の仕事ではない、無理だと思えば、出来るだけ幸せな最期を迎えることができるようにするのも医師の役割だ」と感じていました。しかし、緊急招集をかけていたら、助けることができたかもしれない。今でも分かりません、あの晩私がとった行動は、正しかったのか、間違っていたのか。

心房細動発作時の頓服薬の飲み方

心房細動の発作頻度は人により様々です。少ない人は、１年に１回、多い人は、ほぼ連日。発作頻度により、治療方針も変わってきます。１年に１回、数分から数時間の発作しかないのに、合併症が起きる可能性のあるアブレーション治療を受けるか？ほとんどの人は「No！」です。

こういう発作頻度が少なく、発作時間も比較的短い人に対する心房細動の治療のひとつとして、「pill in the pocket」というのがあります。直訳すると、「丸薬をポケットに」です。つまり、発作が起きたときだけ、その発作を抑える薬を内服（頓服）する方法です。

この頓服療法では、薬物血中濃度を一気に有効濃度まで高めないと、発作は止まりません。なので、これらの薬の１回内服量の２〜３倍の量を一度に内服するのです。そうすると、１時間程度で薬物血中濃度が高まり、心房細動発作が停止します。

しかし、この方法にもその内限界が来ます。次第に薬の効き目が悪くなってくるのです。原因は、薬に対する耐性がついてくるのではなく、心房細動起源の暴れやすさが次第に増し、薬では手がつけられない様になってくるためです。

頓服に使用される、代表的な抗不整脈薬を示します。ピルジカイニドは主に腎臓から排出されるので、腎臓の機能が悪い人は内服不可です。

心房細動の隠れた原因 甲状腺機能亢進症

甲状腺とは頸部の前についている、内分泌器官で、全身の細胞の活動を活発化させるホルモンを産生します。

この甲状腺の働きが異常に活発化し、血液中の甲状腺ホルモンの値が上昇した状態が、甲状腺機能亢進症という病気です。この病気になると、甲状腺腫大（甲状腺が腫れる）、眼球突出、頻脈、発汗、振戦（手が震える）等の症状を来します。

この頻脈の一つとして、心房細動があります。私たち医師は、心房細動患者を初めて診察した際には、血液検査でこの甲状腺ホルモンの検査を実施します。甲状腺機能亢進症に伴う心房細動であれば、まずは甲状腺機能亢進症の治療を行わないと心房細動は治らないからです。

しかしながら、実際には、甲状腺機能亢進症の治療を行い、甲状腺ホルモンが正常化しても、心房細動はそのまま残存し、慢性化することがあります。その場合、カテーテルアブレーションが有効な治療手段となります。いままで、そのような患者さん１０人以上に対してアブレーションを行い、そのほとんどで治療は成功しています。

鎌倉由比ガ浜です。天気が良いと、湘南海岸をミニバイクでツーリングします。暖冬のせいか、由比ヶ浜海岸は通年より、多くのサーファーで賑わっています。

心房細動の３大原因 加齢、心臓病、アルコール

心房細動の３大原因は、１）加齢、２）心臓病、３）アルコールです。

下の表は、アメリカ合衆国と日本の疫学的調査により判明した、心房細動の危険因子です。細かいところは多少異なりますが、この２つに共通することは１）加齢、２）心臓病（高血圧、弁膜症、心筋梗塞、心筋症）３）飲酒です。

また、この３つに共通することは、心臓にストレスがかかった状態だということです。１）加齢とは老化現象のことであり、老化すると心臓が疲弊します。２）心臓病では心臓に直接ストレスがかかり、３）アルコールは量が過ぎると、アルコールの心毒性により、心臓にストレスがかかります。

歳をとるのは避けられません。しかし、多くの心臓病と過剰飲酒に関しては、生活習慣を改善することで、コントロール可能です。そういう意味においては、心房細動も生活習慣病の1つと言えるのかもしれません。

左はアメリカ合衆国のフラミンガム研究、右が日本の久山町第２集団研究です。