心房細動の誘発方法

心房細動カテーテルアブレーションとは、心房細動の起源を探して、そこにカテーテルの先端を接触させ、高周波の電気を流し、局所的な火傷を作って、心房細動を起こさせないようにする方法です。そのためには、アブレーション中に心房細動が起きなければなりません。日頃から頻繁に出ているわけではない心房細動をどのようにして起こさせるのか？

イソプロテレノールというお薬を使うのです。ただし通常量ではダメで、高用量必要です。この薬を使用すると、心房の活動性が増し、約９割の患者さんで、術中に心房細動が誘発されます。

当院では、以前までは１例１例、しっかりと術前にイソプロテレノール負荷を実施し、心房細動の起源をしっかりと突き止めてからアブレーションを実施していました（１）。その時に突き止めた、７０例の患者さんの心房細動起源が下図です。

ご覧になればお分かりのように、以前書きましたが、フランスのハイサゲール先生の言ったとおり、心房細動起源の８５～９０％は肺静脈由来であることが判明しました。また、この研究で、７～８％の患者さんでは上大静脈から心房細動が発症していていることも判明しました。そこで最近は、心房細動起源の巣窟である肺静脈と上大静脈を取り囲むように焼灼することで、電気的に隔離し、その後、イソプロテレノール負荷を実施して、それ以外つまり非肺静脈、非上大静脈由来の心房細動起源を探して、各個撃破で焼灼治療しているのです。

イソプロテレノール負荷で判明した、心房細動起源です。多くの心房細動起源が肺静脈（LSPV、LIPV、RSPV、RIPV）や上大静脈（SVC)に由来していることが分かります。

参考文献　（１）　桑原大志　高用量イソプロテレノール投与法　心房細動カテーテルアブレーション　メディカルビュー社　

心房細動起源

私が学生、もしくは医者になりたての頃は、心房細動は不治の病と教わりました。薬では完全に治らないので、だまし、だまし治療するしかない。上司からは「心房細動はその内慢性化するので、そうすると自覚症状も自然に和らいでくるので心配ない」と言われ、それで本当に良いのか？と騙されたような複雑な気持ちでした。

その心房細動が根治可能なことを発見したのは、フランスのハイサゲール先生という人です。彼は１９９８年に偉大な研究を行いました。心房細動が起こる瞬間の、心臓の中の電気興奮を観察し、心房細動の起源を突き止めたのです。発作性心房細動の９割は、肺静脈から発症すると発表したのです。

彼は同時に個別肺静脈隔離術という方法も発表しました。それを当院の高橋が、左右それぞれ２本づつある肺静脈を、個別ではなく同時に一括隔離するように修正変更し、それが今や世界の標準的方法になっているのです。

下の図は、当院で記録された、右上肺静脈起源の心房細動です。心房細動起源は興奮間隔が0.076秒という非常に短い間隔で、高頻度に興奮し、その後心房細動を発症しています。心房細動アブレーションの際には、基本的にはこのような、高頻度興奮する場所を探して、焼灼治療しています。

赤矢印が心房細動起源の興奮です。興奮間隔は0.076秒と非常に短い間隔で高頻度興奮しています。その後心房細動が発症しています。参考文献　（１）より。

参考文献　（１）　桑原大志　心房細動に対するカテーテルアブレーションの適応と実際　Medicina 2013:50

慢性心房細動 持続期間が何年までなら治療可能か？

慢性心房細動とは心房細動の持続期間が１年以上のものです。患者さんから、よく受ける質問の中に「持続期間が何年までなら治るのか？」というのがあります。

当院では、心房細動の持続期間の長短に関わらず、患者さんと話し合い、アブレーションを実施した方が得だと判断した場合には、手術を行っていました。

最近、当院で実施した慢性心房細動アブレーションの心房細動の持続期間と成功率の関係をまとめました（図）。持続期間が１０年未満なら、手術成功率は８割前後ですが、１０年以上になると５割を切ってしまいます。成功率が５割を切るような治療手技はあまり、世間に受け入れられませんので、一応の目安として持続期間が１０年未満の心房細動ならば、アブレーション治療により治る可能性ありということになります。

しかし、これも一応の目安です。持続が１０年未満の人でも、左心房が著明に拡大している人は、成功率が低いと思われ、１０年以上の人でも、左心房が小さく、心電図上の心房電位高が十分ある人は成功率が高くなります。お悩み中の方は、当院外来で実際に診察をお受けになることをお勧めします。

心房細動の持続期間が１０年未満の人ならば成功率が８割前後となっています。

緒方洪庵

「花神」　司馬遼太郎原作の小説で、私が小学校６年の頃、大河ドラマとして放映されました。長州藩、村田蔵六（後の大村益次郎）の話で、医者として軍師として活躍する姿が描かれていました。

その大村益次郎やまた福沢諭吉の師は適塾の緒方洪庵先生です。彼は「医師というものは、とびきりの親切者以外は、なるべきしごとではない」「病人を見れば相手がたれであろと、可哀そうでたまらなくなるという性分の者以外は医師になるな」と説いています。

ドイツのフーフェランドの格言を緒方洪庵先生が訳した「扶氏医戒乃略」はいわば「医師の心得」が書かれており、私の拠り所しているところがいくつかあります。その一つに「医師は、毎日、夜は昼間に診た病態について考察し、詳細に記録することを日課とすべきである。これらをまとめて一つの本を作れば、自分のみならず、病人にとっても大変有益となる」というのがあります。
　
現代でも同じ。実際の治療中に目の前で起きていることは、教科書などには書かれていないことばかりです。その際に気づいた所見を記録し、それをまとめる、現代では論文にすることは、自分にも他の医師にも、ひいては患者さんにも有益なことだと思われます。不整脈のメカニズムにはまだまだ不明な点も多く、それをどのように明らかにして、治療していくかということを朝から晩まで考えぬいて、始めて良い治療ができるのだと思います。

司馬遼太郎先生の「花神」文庫本の表紙です。司馬遼太郎先生の本はほとんど読みましたが、特に「花神」は私のお気に入りです。私の故郷の愛媛県も出てきます。

高周波中隔穿刺針が正式認可されました。

以前このブログにも書いた高周波中隔穿刺針が厚生労働省に正式認可されました。

アブレーション時の安全性を高めるために不整脈学会から日本の医療業者に依頼し、カナダ製の高周波中隔穿刺針を輸入、代理販売、また正式認可されるように厚生労働省に申請をしたらしいようです。元の依頼が学会だったので、許認可がおりるのがスムーズだったのかもしれません。

この新しいデバイスを使用すると、心タンポナーデの合併も減るという論文（１）も報告され、使用頻度は一層増えていくと思います。

当院でも、私がアブレーションを実施する際は、高周波穿刺針を使用しています。中隔穿刺に要する時間が短縮し、安全性も増していると思います。

左上：心房中隔が伸展性に富むために、通常の金属針では孔を開けにくいケース。左下：心房中隔が肥厚しているために、通常の金属針では孔を開けにくいケース。このような症例で高周波中隔穿刺針は、安全に孔を開けることができます（右上、右下）。桑原大志　安全なアブレーションを行うためにできること Heart View 2013.17;87　より

参考文献　（１）　Winkle RA. Heart Rhythm 2011;8:1411

高齢者のカテーテルアブレーション。カテーテルアブレーションに年齢制限はあるのか？

患者さんからよく受ける質問です。「カテーテルアブレーションは何歳まで実施可能ですか？」アメリカの施設から発表された論文によると、８０歳以上の人と、８０歳未満の人では、心房細動カテーテルアブレーションの成功率、合併症率は全く変わりませんでした。

当院でも以前、７５歳以上の患者さんの１０５人を調べた所、手術成功率は９３％、合併症は心タンポナーデが１例発症したのみでした（1）。その心タンポナーデの患者さんも、心嚢ドレナージを実施すると出血はすぐに停止し、予定より２日入院期間が伸びましたが、元気に退院されています。

自覚症状のある心房細動患者さんに、アブレーションの年齢制限はありません。アブレーションにより、自覚症状は消失もしくは軽減しますので、アブレーションを実施するメリットは明らかです。では、自覚症状の無い、あるいは乏しい高齢の心房細動患者さんはどうなのか。

カテーテルアブレーションを実施したことによる脳梗塞予防効果は数年で現れきます。つまり、アブレーションを実施していない心房細動患者さんに比べ、アブレーションを実施した心房細動患者さんの方が、脳梗塞発症率が低いという差が明らかとなってくるのが、アブレーション実施数年後という意味です。平成２２年の厚生労働省の発表によると、平均余命は８０歳の方で男性８．６年、女性１１．６年、９０歳の方で男性４．４年、女性５．８年でした。脳梗塞予防効果発現年数とこの平均余命を考慮すると、自覚症状の無いもしくは乏しい９０歳の方でも、心房細動アブレーションによる脳梗塞予防効果の恩恵を被ることができる計算になります。しかし、実際には年齢だけでは、片付けられない他のリスクもあるので、お悩みのご高齢の方は是非当院にお越しいただき、診察をお受け下さい。

アメリカの施設から発表されたデータです。Group 1 (80歳以上)とGroup　２ （80歳未満）では、手術成功率に変わりありません。
参考文献　（１）　Kuwahara T, et al. Japanese Journal of Electrocardiography 2011;31:3

心房細動に対してカテーテルアブレーション治療を実施すると、脳梗塞予防効果があります

今まで何度も書いてきましたが、心房細動は脳梗塞の危険因子です。心房細動患者さんの脳梗塞発症率は1年間に平均５％で、心房細動のない人の２～７倍高い。脳梗塞急性期医療の研究によれば、発症後７日以内に入院した脳梗塞患者さんの２０．８％に心房細動を合併していました。心房細動と脳梗塞は密接に関係があるのです。

心房細動カテーテルアブレーション治療は、心房細動を根治させる治療方法ですので、脳梗塞の予防につながることは予想されていました。このことに関して、最近、大規模でかなりクオリティーの高い研究結果が発表になりました。

米国で実施された研究です。アブレーション治療を実施された心房細動患者さんが4212人、アブレーションを実施されていない心房細動患者さんが16848人、心房細動のない通常の人が16848人参加しました。この人達の経過を追ったところ、アブレーション治療を実施されていない心房細動患者さんの脳梗塞発症率が最も高く、アブレーションを実施された患者さんは、通常の人々と同等の脳梗塞発症率だったのです。しかも、CHADS2スコア（脳梗塞になりやすさのリスク）に関わらず、脳梗塞予防効果が認められました。つまりは、元々脳梗塞になりにくいと考えられた若年者の心房細動の患者さんでも、アブレーション治療を実施することで脳梗塞予防効果があったということです。

時とともに多くのエビデンス（証拠）が蓄積され、カテーテルアブレーション治療が更に認知されてきています。最近、多くの若年者の心房細動患者さんが紹介されてきて、そのほとんどの患者さんが治療後に大変喜ばれています。

アブレーション治療はCHADS2スコアに関わらず脳梗塞予防効果があることを示しています。参考文献　Heart Rhythm2013;10:1272–1277